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Finanzierung
Zukunftsfeld Krankenhaus
Gesetzliche Vorgaben und gestiegene Ansprüche der Patienten erfordern umfangreiche Investitionen in die Krankenhausinfrastruktur. Sparkassen und die Deutsche Kreditbank finanzieren gemeinsam.

Die deutsche Krankenhauslandschaft befindet sich bereits seit einigen Jahren in einem Strukturwandel und treibt den Abbau von Krankenhausbetten sowie die bessere Verteilung von Aufgaben zwischen den Krankenhäusern voran. Obwohl mit dem Abbau von Überkapazitäten bereits vor Jahren begonnen wurde, hat sich die wirtschaftliche Lage deutscher Krankenhäuser im Jahr 2019 weiter verschlechtert. Zu diesem Ergebnis kommt das RWI Essen in seiner aktuellen Studie „Krankenhaus Rating Report 2021“ nach Auswertung der Jahresabschlüsse von rund 550 Krankenhausunternehmen mit über 950 Krankenhäusern.

Demnach lagen 13 Prozent der Krankenhäuser im „roten Bereich“ mit erhöhter Insolvenzgefahr, 27 Prozent im „gelben“ und 60 Prozent im „grünen Bereich“. Auch die Jahresergebnisse sind weiter gesunken. 33 Prozent der Kliniken schrieben auf Konzernebene einen Jahresverlust (Vorjahr: 31 Prozent). Im Jahr 2019 betrug das durchschnittliche Jahresergebnis nur 0,8 Prozent der Erlöse, im Jahr 2016 waren es noch 2,2 Prozent.

Hauptverantwortlich für die schlechte wirtschaftliche Lage der Kliniken sind die immer noch vorhandenen Überkapazitäten und die unzureichende Investitionsfinanzierung durch die Bundesländer. Die seit 2017 auf Bundesebene stagnierenden Fallzahlen verschärfen die wirtschaftliche Situation vieler Krankenhäuser zusätzlich.

Während der Corona-Pandemie waren die Krankenhäuser über einen langen Zeitraum angewiesen, nicht zwingend erforderliche Operationen zu verschieben, um Bettenkapazitäten für die Behandlung COVID-19-Patienten freizuhalten. Allein im Jahr 2020 hat sich so die Zahl der stationären Behandlungsfälle um 13 Prozent reduziert.

Zur Kompensation der damit verbundenen Einnahmeausfälle erhielten die Kliniken in den Jahren 2020 und 2021 Ausgleichzahlungen, die vor allem bei kleineren Häusern zu einem positiven Nettoeffekt führen dürften. Ab 2022 könnte sich die Lage jedoch wieder deutlich verschlechtern, bilanziert der Report.

Besseres Rating und bessere Erträge bei großen Häusern

Die Ergebnisse des „Krankenhaus Rating Reports 2021“ zeigen, dass große Krankenhäuser ein besseres Rating aufweisen als kleine Kliniken. Insbesondere Krankenhäuser mit 600 bis 900 Betten beziehungsweise mit Umsatzerlösen zwischen 140 und 190 Millionen Euro weisen die beste Ertragslage aus. Das Rating wird zudem durch einen hohen Grad an Spezialisierung und die Zugehörigkeit zu einer Kette beziehungsweise einem Konzernverbund positiv beeinflusst.

Kliniken mit öffentlich-rechtlichen Gesellschafterhintergrund schneiden unter sonst gleichen Bedingungen im Vergleich zu freigemeinnützigen und privaten Kliniken beim Rating und der Ertragslage deutlich schlechter ab.

Regional fällt das Rating am schlechtesten in den Bundesländern Baden-Württemberg und Niedersachsen/Bremen aus, wo häufig noch eine Struktur mit zahlreichen kleineren Kliniken (< 250 Betten) zu verzeichnen ist. Die besten Ratings ermitteln sich in Ost-Deutschland, wo durch die frühzeitige Konzentration der Gesundheitsversorgung eine effizientere Klinikstruktur vorzufinden ist, so die Ergebnisse des Reports.

Die Autoren der Studie haben ein Zielbild einer modernen Gesundheitsversorgung erarbeitet, welches als Richtschnur für das nächste Jahrzehnt dienen kann. Demnach sollen größere Krankenhäuser auf Landkreisebene die regionale Gesundheitsversorgung koordinieren und Häuser der Maximalversorgung die überregionale Versorgung mit hochspezialisierten Leistungen übernehmen. Befürwortet wird die Einrichtung von regionalen Gesundheitszentren, in die auch kleinere Krankenhäuser integriert werden können.

Fördermittel der Bundesländer verringern sich

Um ihre Patienten nach neuesten medizinischen Standards qualitativ hochwertig und wirtschaftlich erfolgreich versorgen zu können, benötigen Krankenhäuser kontinuierlich Investitionsmittel, welche die Bundesländer ihren Klinken als Fördermittel zur Verfügung stellen. Die Fördermittelzahlungen der Bundesländer für Krankenhausinvestitionen haben sich jedoch während der vergangenen drei Jahrzehnten kontinuierlich verringert.

Heute finanzieren die Bundesländer nur noch rund 50 Prozent der Krankenhausinvestitionen. Die fehlenden Investitionsmittel müssen die Krankenhäuser und ihre Träger selber aufbringen.  

In der Vergangenheit sparten Krankenhäuser dazu häufig am Pflegepersonal. Mit der vom Gesetzgeber beschlossenen Ausgliederung von zweckgebundenen Pflegebudget aus dem DRG-System steht den Kliniken diese Möglichkeit seit 2020 nicht mehr zur Verfügung.

Bankkredite sind verstärkt gefragt

Die Ausgliederung des Pflegebudgets und die verschlechterte Ertragslage erschweren es den Kliniken, die fehlenden Investitionsmittel selber zu erwirtschaften. In dieser Situation bemühen sich Krankenhäuser zunehmend um Fremdkapital in Form von Bankkrediten.

Der hohe Fremdkapitalbedarf für die Zusammenlegung von kleinen, ineffizienten Klinikstandorten oder für die komplexe Modernisierung großer Krankenhäuser kann die Möglichkeiten einzelner Sparkassen jedoch schnell übersteigen. Die Finanzierung größerer Klinikinvestitionen sollte daher partnerschaftlich angegangen werden. Die Sparkassen-Finanzgruppe verfügt durch Partnerschaften zwischen benachbarten Sparkassen, den S-Leasing-Partnern, Landesbanken und der auf bestimmte Branchen spezialisierten Deutschen Kreditbank AG (DKB), über ein starkes Netzwerk, mit dem die Herausforderungen zu meistern sind.

Das Zentralklinikum Lörrach wird von vier benachbarten Sparkassen und der DKB gemeinsam finanziert.

Ein Beispiel für die erfolgreiche Zusammenarbeit ist die Finanzierung des Neubaus des Zentralklinikums Lörrach im Süden Deutschlands. Bereits Ende der 1990-er Jahre vereinbarten die kommunalen Kliniken des Landkreises Lörrach gGmbH und die freigemeinnützige St. Elisabethen Krankenhaus gGmbH eine Kooperation zur gemeinsamen Ausrichtung ihrer vier Klinikstandorte im Landkreis Lörrach – den sogenannte Lörracher Weg.

Die beiden Träger entschieden sich zunächst für einen Abbau der in jedem Klinikstandort mehrfach vorgehaltenen, identischen Fachabteilungen und gelten seitdem als Vorreiter für trägerübergreifende Zusammenarbeit im deutschen Kliniksektor.

Als 2012 über den Neubau von OP-Sälen an drei Standorten diskutiert wurde, entschieden sich die Träger im Hinblick auf die politisch geforderte Effizienzsteigerung von Kliniken für die Zusammenlegung der vier vorhandenen Standorte und den Neubau eines Zentralklinikums am Stadtrand von Lörrach (Lörracher Weg 2.0).

Photovoltaik und Geothermie machen Gebäude nachhaltig

Der geplante Neubau vereinigt alle Abteilungen der vier Kliniken an einem Standort und wird durch Gebäude weiterer Partner (DRK-Rettungswache, Zentrum für seelische Gesundheit, Ärztehaus) sinnvoll ergänzt. Das Gebäude wird bis 2025 unter Nachhaltigkeitsaspekten zukunftsfähig errichtet und mit oberflächennaher Geothermie zum Betrieb von Wärmepumpen sowie mit einem Blockheizkraftwerk (BHKW) zur Wärme und Kälteerzeugung ausgestattet. Eine Photovoltaikanlage komplettiert das Energiekonzept.

Die Sparkasse Lörrach-Rheinfelden ist die Hausbank der Kliniken des Landkreises Lörrach und wurde im Rahmen der Ausschreibung für die Kreditvergabe gemäß den ausgeschriebenen Kriterien bewertet, und diese erhielt den Zuschlag. Von den Gesamtinvestitionen werden 200 Millionen Euro durch Zuschüsse von Kreis und Land finanziert beziehungsweise aus Eigenmitteln erbracht.

Für die Finanzierung der verbleibenden 165 Millionen Euro hat sich die Sparkasse Lörrach-Rheinfelden bereits vier Jahre vor Baubeginn um Konsortialpartner bemüht und ihre drei Nachbar-Sparkassen Hochrhein, Markgräflerland und Wiesental sowie die DKB in ein Banken-Konsortium unter Führung der DKB eingebunden.

Aktuell sind bundesweit zahlreiche weitere Klinikneubauten und -sanierungen in Planung. Privat geführte Klinikketten verschaffen sich die dafür nötige Liquidität überwiegend am Kapitalmarkt. Sparkassen werden bei entsprechenden Vorhaben daher überwiegend von kommunalen und freigemeinnützigen Kliniken sowie von Fachkliniken in privater Trägerschaft um Finanzierungen angefragt. Wettbewerber bei diesen Projekten sind hier vor allem Spezialinstitute und Kirchenbanken aus der genossenschaftlichen Finanzgruppe.

Kooperationen zur Teilung des Risikos

In dem Maße, wie die Bereitschaft der kommunalen Träger abnimmt, die Kreditaufnahme ihrer Kliniken vollständig oder teilweise über kommunale Ausfallbürgschaften abzusichern, werden die Anforderungen der Fremdkapitalgeber an die Bonität der Krankenhäuser und an die Stellung anderer bankmäßiger Sicherheiten – zum Beispiel Grundschulden – zunehmen.

Um die Kliniken als wichtige Gesundheitsversorger beim Erhalt und beim Ausbau der regionalen Versorgungsstrukturen weiter wirksam unterstützen zu können, sollten bei Projekten mit größeren Finanzierungsbedarfen auch künftig erfolgreiche Kooperationen zur Risikoteilung innerhalb der Sparkassen-Finanzgruppe geschlossen werden.

Die DKB steht den Sparkassen bundesweit als Partnerin zur Verfügung, um den Strukturwandel im Krankenhausbereich auf regionaler Ebene durch Finanzierung von innovativen und nachhaltigen Investitionen zu begleiten.

Der Autor Jan Karrass ist Relationship Manager bei der Deutschen Kreditbank AG (DKB), Fachbereich Sparkassen und Verbund.

Für Fragen zur Zusammenarbeit beim Projekt Lörrach stehen die Kollegen der Sparkasse Lörrach (Sven Reinacher, sven.reinacher@sparkasse-loerrach.de , Tel. 07621/4116154) und der DKB (Jan Karrass, jan.karrass@dkb.de oder sparkassen@dkb.de, Tel. 030/12030-9352) gern zur Verfügung.

Ausführliche Informationen zum Krankenhaus Rating Reports 2021 finden Sie hier.

Informationen zum Klinikneubau in Lörrach finden Sie hier oder als Video auf Youtube.

Jan Karrass, DKB (Foto oben: a|sh sander.hofrichter architekten)
– 12. Oktober 2021